【誤薬】高齢者介護施設における誤薬事故｜別の利用者の薬を服薬介助してしまった…

2024-11-302024-12-02

老人ホームでは、おそらく多くの利用者が薬を内服されています。なかでも、特別養護老人ホーム（特養）では、薬を飲まれている全ての方が、何らかのかたちで介助されていることでしょう。薬をお渡ししてご自分で飲まれる方もいらっしゃれば、介護・看護職員に錠剤等を口の中に入れてもらい飲まれる方もいらっしゃいます。そのような中、間違って別の利用者の薬を飲ませてしまったという誤薬も発生することがあります。この稿では、他の利用者の薬を服薬介助してしまった誤薬事故の状況と再発防止について考えてみたいと思います。

誤薬とは

誤薬とは、利用者が誤った種類・量・時間・方法で薬を飲むことです。

看護

薬には、血圧を下げたり、血糖をコントロールしたりするものなどあるので、誤薬は、ご利用者の健康に直接影響してしまう場合もあるのです。状況によっては、命にかかわることもあります。

介護

薬のことを簡単に考えてはいけないということですね。その人にとっては「薬」でも、別の人にとっては「毒」になってしまうこともあるのですね。

他の利用者の薬を飲ませてしまうケース

服薬介助の際に、AさんにBさんの薬を飲ませてしまった…。

生活相談員

私の経験では、誤薬で最も多かったのは、このケースでした。誤薬のほとんどが、別の人の薬を飲ませてしまった、といっても言い過ぎではないと思います。

介護

Aさんの服薬介助をした直後に『ハッ』と気付くこともあれば、Bさんの所で『薬がない。もしや…』と気づくこともあります。

なぜ、そのような取り違えが起こるのでしょうか…？

再発防止について

AさんにBさんの薬を飲ませてしまう「取り違え」による誤薬事故を防ぐには、どうしたらよいのか考えてみましょう。

状況を把握する

まずは、誤薬してしまった状況を客観的に把握することです。

AさんにBさんの薬を飲ませてしまった場合、二通りの状況が考えられます。

①AさんをBさんだと思いBさんの薬をAさんに飲ませてしまった。
②Aさんの薬だと思いBさんの薬をAさんに飲ませてしまった。

①は「利用者の取り違え」
②は「薬の取り違え」

による誤薬ということになります。

誤薬が、①によるか、②によるかにより、その後の対応が変わってくることもあります。

原因（要因）を考える

原因（要因）については、人、環境、組織など、総合的に分析することが大切です。

私たちは常にヒューマンエラーのリスクを抱えているのですから、誤薬した職員個人の問題として終わらせるのではなく、状況によっては誰にでも起こり得ることとして、組織として再発防止に取り組んでいくことが重要です。

人的要因

注意散漫：他の業務と並行して服薬介助を行っていた。次の業務のことを考えていた。疲労やストレスにより集中力が低下していた。
確認不足：氏名を確認せずに与薬してしまった。
思い込み：過去の経験や習慣から確認を怠ってしまった。
知識・経験不足：経験が浅いためAさんとBさんを勘違いしてしまった。薬に対する意識が低かった。

環境要因

類似した名前：AさんとBさんの名前が似ていたため取り違えてしまった。
業務量：介護職員の業務量が多く時間に追われていた。
薬の整理：薬が明確に分類・区分されていなかった。

組織要因

マニュアル不足：服薬介助に関するマニュアルが整備されていなかった。または、不十分であった。
人員不足：介護職員の人員が不足しており、一人当たりの業務量が多かった。

再発防止策を策定する

誤薬の原因（要因）について、前述のとおり見てきましたが、現実問題として、すぐに対処・対応できることもあれば、難しいこともあります。

また、事業所の規模や施設の構造、職員状況などによって、策定できる再発防止策も、共通しているものもあれば、事業所独自のものもあると思います。

現場としては、とにかくできることから始めるしかないのです。

ここでは、私の経験を基にお話しします。
誤薬があるたびに部署内で具体的な再発防止策を作成するとともに、事故防止委員会で検討するなどしてできあがってきた仕組みでもあります。